起訴狀格式三：（刑事附帶民事訴訟案件用）

    請求事項：

    事實與理由：

    此致
         人民法院

附帶民事訴訟原告：                    

                                           年     月     日

附：1.起訴狀副本       份。 
    2.其他證明文件       份。
   
    注：1.本訴狀供公民提起刑事附帶民事訴訟用，用鋼筆或毛筆書寫。
    2.“附帶民事訴訟原告”、“ 附帶民事訴訟被告”欄，均應寫明姓名、性別、出生年月日（對附帶民事訴訟被告的出生年月日確實不知的，可寫其年齡）、民族、籍貫、職業或工作單位和職務、住址等。
    3.“事實與理由”部分的空格不夠用時，可增加中頁。
    4.起訴狀副本份數應按附帶民事訴訟被告人的人數提交。