刑 事 自 訴 狀
自訴人:
被告人:
案由和請求事項:
事實與理由:
此致
人民法院
自訴人:
年 月 日
附:1.起訴狀副本 份。
2.其他證明文件 份。
注:1.本訴狀供公民提起民事、行政訴訟用,用鋼筆或毛筆書寫。
2.“自訴人”、“被告人”欄,均應寫明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業或工作單位和職務、住址等。對被告人的出生年月日確實不知的,可寫其年齡。
3.“案由和訴訟請求”欄,應寫明控告的罪名和具體的訴訟請求。
4.“事實與理由”部分的空格不夠用時,可增加中頁。
5.自訴狀副本份數應按被告人的人數提交。